長谷川 敬和（脊椎・脊髄外科部長兼整形外科部長）

	【主な担当】 　脊椎全般
	【資格等】 　日本整形外科学会専門医、日本脊椎脊髄病学会指導医、脊椎脊髄外科 　専門医、日本整形外科学会認定脊椎脊髄病医

折戸 啓介（脊椎・脊髄外科部長兼整形外科科長）

	【主な担当】 　整形外科一般
	【資格等】 　日本整形外科学会専門医、日本脊椎脊髄病学会指導医

腰部脊柱管狭窄症

背骨の中に脊柱管と呼ばれる空間があり、そのなかには脊髄、馬尾、神経根という神経が通っています。背骨にはこれらの神経を保護する役目があります。 長い年月の間、体を支え続けていくうちに背骨には変形が生じてきます。椎間板はゆがみ、椎骨や椎間関節は骨が出っ張り、靭帯は厚くなります。 そうすると、神経の通り道である脊柱管が狭くなり、神経を圧迫します。この状態を腰部脊柱管狭窄と呼びます。腰椎で神経根が圧迫されると坐骨神経痛と呼ばれる脚の神経痛、しびれや脱力（麻痺）が発生します。馬尾神経が障害された時には、両脚のしびれ、足底の違和感、股間のほてり、排尿した後でも尿が残っている感じ（残尿感）、便秘などの症状がでます。歩行や立位で脚の痛み、しびれが強くなることが多いようです。長時間続けて歩こうとすると脚の痛み、しびれが強くなり歩けず、休息で回復し、歩行と休息を繰り返す間欠性跛行という症状が特徴です。

【検査】
まず、病状を把握するために、症状について質問し診察します。神経がどこでどの程度障害されているか診断するために医師の診察が必要です。神経の働き具合をみるために、打鍵器で腕や脚を叩いて反応をみたり（腱反射）、筆や針で触った感覚を調べたり（知覚検査）、脚に力が入るか力くらべ（筋力検査）をします。 次に、レントゲン撮影をします。レントゲン写真では脊椎の配列、脊柱管の大きさ、骨棘の有無など骨の部分をみます。神経の圧迫をみるためにMRI検査をします。

【治療】
治療には保存療法と手術療法があります。たいていは保存療法から始めます。症状が改善せず、辛くて日常生活が困難な場合には手術をお勧めすることもあります。 神経根が障害されて生じる、片側の脚が痛む坐骨神経痛では、薬の内服、ブロック療法、リハビリ等の保存的治療で軽快することが多いようです。 両脚のしびれ、間欠跛行や陰部症状を呈す馬尾障害は、保存療法の効果が低く、徐々に進行することがわかっています。したがって、手術が必要になる患者さんが多いようです。手術によって間欠性跛行は改善することは多いのですが、じっとしているときの脚のしびれは手術後軽くなっても一部残ることがあります。

【保存療法】
薬物療法、理学療法、コルセットの装着、神経ブロックなどを組み合わせて行います。最初の治療は薬物療法と理学療法が良いでしょう。 コルセットは腰椎の安静を保つ効果がありますが、腹筋や背筋をかえって弱くしてしまうことがあります。 歩くと痛いからと、過度に安静にすると脚の筋力が弱くなってしまうので、痛みに耐えられる範囲で、日常の活動性を保つようにしたほうが良いといわれています。

【薬剤】
神経痛を和らげるために消炎鎮痛薬の内服をします。効果がない時は、肛門から挿入する坐薬を使用することがあります。消炎鎮痛薬の副作用として胃炎、胃潰瘍があるので、胃薬を併用しますが、すでに胃潰瘍の方には処方できないことがあります。肝臓や腎臓などの内臓に障害を生じることもありますので、肝臓病、腎臓病の方には消炎鎮痛薬の量を減らしたり、使用できないことがあります。また、消炎鎮痛薬が喘息発作を誘発することがあります。 間欠跛行は圧迫されている神経の血流障害から発生します。神経の血液循環を改善させる効果があるプロスタグランディン製剤が有効なことがあります。 痛み、しびれが慢性化しているときには鎮静薬、抗うつ薬、抗てんかん薬を使用することもあります。

【神経ブロック】
薬物療法、理学療法で治療効果が十分でない場合には神経ブロックを行います。圧迫されて痛みの原因になっている神経を標的に、局所麻酔薬、ステロイドホルモンを注入すると神経が一時的に麻痺してしびれと痛みを感じなくなります。 ステロイドホルモン薬は抗炎症作用の薬で圧迫された神経に生じている炎症を抑えるために使用します。神経ブロックの種類は、硬膜外ブロック、神経根ブロックなどがあります。 硬膜外ブロックは圧迫されている神経の周囲、硬膜外腔に薬剤を注入する方法です。お尻の割れ目の少し上にある仙骨から針を刺す方法と、腰椎の間から刺す方法の２種類があります。 神経根ブロックは痛みの原因になっている神経に直接薬剤を注入する方法です。レントゲン室で患者さんに腹這いに寝てもらい、腰から針を刺入し、透視装置で腰椎の骨を見ながら神経根に針を当てます。 針が神経に当たると脚に痛みが走ります。その痛みが、ふだんしびれたり、痛い場所と同じであればその神経が症状の原因になっているとわかります。次に、造影剤を注入すると神経の走行が見えます。 造影像が神経の障害部位の診断に役立つことがあります。最後に局所麻酔薬とステロイドホルモン薬の混合液を注入します。神経根ブロックによりいったん症状が軽快し、これをきっかけに症状が改善することがよくあります。 しかし、神経根ブロックの２，３時間後に元の痛みが再燃することもあります。痛みが続く場合、神経根ブロックを３回くらい繰り返すことがあります。それでも改善しない場合手術を勧めることがあります。

【手術】
腰部脊柱管狭窄により馬尾神経が圧迫されると、膀胱や直腸の機能が障害されます。その症状は股間にしびれを感じたり、便秘になったり、尿が出しにくくなったりします。 この状態が長く続くと手術をしても回復が困難です。脚の筋力低下が高度な時、歩行可能な時間が5分より短い時、高度な排尿困難や便失禁がある場合手術を行ったほうが良いでしょう。

【手術法】
手術の目的は、神経根や馬尾に対する圧迫や機械的刺激を取り除くことです。除圧術といって神経を圧迫している椎弓や椎間関節と呼ばれる骨や靭帯を切り取る方法があります。 背骨がずれたり、ぐらぐら不安定な部分に骨を移植し固定する方法もあります（固定術）。

【手術の合併症】
手術に際しては合併症が発生する可能性を考えておかねばなりません。例えば、手術中の操作で神経を包んでいる膜（硬膜）や神経根を損傷することがあります。これは1から２％発生するようです。 手術した部位に細菌がついて化膿する、手術部感染は１％くらいのようです。除圧術だけの場合は出血は少ないのでたいてい輸血は必要ありませんが、固定術を併用する場合、輸血が必要になることがあります。 腰部脊柱管狭窄症は高齢の方が多いため、脳、心臓、肺、肝臓、腎臓などの重要な臓器に病気があったり、糖尿病や高血圧などの生活習慣病がある方が少なくありません。手術がきっかけとなりこれらの病気が悪化し、命にかかわる状態に陥ることもありますので、術前に内科や麻酔科の診療や検査が必要になることもあります。

【手術後の経過】
手術室から部屋へ戻ったときの姿勢は、看護師に手伝ってもらい横向きになったりして構いません。じっと仰向けになっている必要はありません。手術後の痛みに対しては痛み止めの薬を使用して和らげます。 坐薬や点滴、筋肉注射を併用します。手術の翌日から歩行を開始し、リハビリをして手術後2～3週間で退院することが多いです。 手術後4週までは長時間の座位、車の運転、物を持ち上げる動作、前に腰を曲げる動作は避けるのが良いでしょう。腰痛体操やストレッチ体操を継続してやることは大事です。